Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
Qualitätsmanagement
Frau Susanne Hacheney
Leitung Qualitätsmanagement, Sicherheitsmanagement und Notfall- und Katastrophenplanung
Werthmannstr. 1
50935 Köln
Tel.:
0221
-4677-71016
Mail:
ed.dnilnehoh@yenehcah.ennasus
Geschäftsführung, Ärztliche Direktion, Pflegedirektion, Personalleitung, QM-Abteilung inkl. Sicherheitsmanagerin, Mitarbeitervertretung
Tagungsfrequenz: quartalsweise
Risikomanagement
Susanne Hacheney
Qualitätsmanagement, Sicherheitsmanagement und Notfall- und Katastrophenmanagement
Werthmannstr. 1
50935 Köln
Tel.:
0221
-4677-71016
Fax: 0221-4677-1008
Mail:
ed.dnilnehoh@yenehcah.ennasus
Geschäftsführung, Ärztliche Direktion, Pflegedirektion, Personalleitung, QM-Abteilung inkl. Sicherheitsmanagerin, Mitarbeitervertretung
Tagungsfrequenz: quartalsweise
Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| RM01 |
Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Das Qualitätsmanagement des St. Elisabeth-Krankenhauses, Risikomanagement am St. Elisabeth-Krankenhaus (01.05.2025) |
| RM02 |
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen |
| RM03 |
Mitarbeiterbefragungen |
| RM04 |
Klinisches Notfallmanagement Auszug: Kreißsaal - parallele Sectiones, Organisation der Reanimation, Lebensrettende Sofortmaßnahmen und Reanimation, Reanimation von Neugeborenen, Notfall-Sofortmaßnahmen bei Kontrastmittel-Reaktionen, Notfallmanagement u. Prävention im ambulanten Chemotherapie-Zentrum; Reanimation im Bewegungsbad (12.08.2025) |
| RM05 |
Schmerzmanagement Auszug: Schmerzerfassung und Dokumentation, Schmerzerfassung und Dokumentation bei dementen Personen, Perioperative Schmerztherapie, Schmerzerfassung und Dokumentation (Intensiv-Station); Sicherstellung Schmerzpflaster nach MRT (15.01.2025) |
| RM06 |
Sturzprophylaxe Sturzprophylaxe im St .Elisabeth-Krankenhaus (01.10.2018) |
| RM07 |
Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Dekubitus-Management (03.07.2025) |
| RM08 |
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Grundsätze zur mechanischen Fixierung, Durchführung und Pflege bei mechanischen Fixierungen (05.03.2025) |
| RM09 |
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Umgang mit aktiven Medizinprodukten, Verfahrensanweisung: Anlage und Dokumentation von Medizinprodukten in der Software zur Verwaltung der Medizinprodukte (09.07.2025) |
| RM10 |
Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz
|
| RM12 |
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen |
| RM13 |
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten |
| RM14 |
Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust OP-Checkliste Team Time Out, Konservenanforderung vor operativen Eingriffen (25.02.2025) |
| RM15 |
Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Präoperative Checkliste (25.02.2025) |
| RM16 |
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Präoperative Checkliste und OP-Checkliste (Team-Time-Out) (25.02.2025) |
| RM17 |
Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Auszug: Postoperative Versorgung, Allgemeine pflegerische postoperative Maßnahmen, Therapie von postoperativem Erbrechen und Übelkeit, Vorgehen bei postoperativem Fieber, Postoperatives Vorgehen nach Darmoperationen, orthopädische/chirurgische Nachbehandlung (22.05.2025) |
| RM18 |
Entlassungsmanagement Entlassungsmanagement, Internes Audit zum Entlassungsmanagement, Dokumentenprüfung (inkl. Entlassbrief), VA Erstellung Entlassbrief, Checkliste Entlassung STP; Masterarbeit zum Entlassmanagement; Internes Audit Entlassmanagement, Entlassung nach ambulanten Eingriffen (02.05.2025) |
Fehlermeldesysteme
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: andere Frequenz
Maßnahmen
Eine Fehlermeldung im CIRS-Meldewesen ist jederzeit möglich. Die Meldung wird anonymisiert in einer Arbeitsgruppe bearbeitet und ggfs. Maßnahmen abgeleitet. Eine Rückmeldung über Maßnahmen aus dem CIRS-Meldewesen erfolgt auch bei anonymer Meldung. Abgeleitete Maßnahmen werden im CIRS-Bericht aufgeführt. Monatlich erfolgt die Publikation eines ausgewählten CIRS-Falls im Intranet, um einen möglichst hohen Lernfaktor zu erzielen.
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| IF01 |
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 14.08.2025 |
| IF02 |
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt monatlich |
| IF03 |
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt bei Bedarf |
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: bei Bedarf
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| EF06 |
CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztliche Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer) |