Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein

Personalausstattung in der Psychiatrie und Psychosomatik (PPP)

Quartal Q1

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	97,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	104,11 %
Pflegefachpersonen	ja	95,45 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	109,03 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	95,12 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	95,6 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	95,77 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	87
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	103
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	90

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	101,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	100,45 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	96,46 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	ja	144,13 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	95,19 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	109,56 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	108,11 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	83
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	72
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	4

Quartal Q2

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	102,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	100,46 %
Pflegefachpersonen	ja	102,51 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	113,54 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	99,1 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	100,38 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	102,67 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	87
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	103
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	91

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	93,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	103,04 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	nein	91,02 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	ja	115,46 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	nein	86,85 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	nein	88,61 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	nein	87,36 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	83
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	76
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	9

Quartal Q3

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	101,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	102,72 %
Pflegefachpersonen	ja	100,72 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	107,27 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	99,39 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	102,47 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	111,8 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	93
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	104
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	83

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	103,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	104,82 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	102,16 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	ja	117,38 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	98,44 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	119,53 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	90,16 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	83
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	81
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	43

Quartal Q4

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	99,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	101,24 %
Pflegefachpersonen	ja	98,62 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	131,65 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	92,51 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	93,51 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	98,49 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	93
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	104
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	85

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	106,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	100,45 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	105,16 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	ja	115,93 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	110,71 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	124,15 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	110,52 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	83
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	83
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	63

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
22	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
17	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
17	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  Sonstiges zur Prävention
  Hinweis zur Maßnahme
  Seit 2015 ist ein umfangreiches Nähe- und Distanzkonzept in Anwendung;
  Zur Aufnahme werden standardisiert jedem/ jeder Patient*in durch die Sozialarbeiter*innen in altersentsprechender Weise die Rechte als Patient*in erklärt mit Hilfe der Broschüre „Deine Rechte als Patientin/ Patient in den Vitos Kinder- und Jugendkliniken für psychische Gesundheit“
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Hinweis zur Maßnahme
  Es liegt ein auf Basis einer Gefährdungsanalyse erstelltes Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen vor, dass mindestens die Elemente Prävention, Interventionsplan und Aufarbeitung gemäß Teil B Abschnitt I § 1 Satz 9 QM-RL umfasst.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  01.08.2023 22:03:00

Es liegt ein auf Basis einer Gefährdungsanalyse erstelltes Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen vor, dass mindestens die Elemente Prävention, Interventionsplan und Aufarbeitung gemäß Teil B Abschnitt I § 1 Satz 9 QM-RL umfasst.

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Name der Arbeitsgruppe: Vitos Kompetzenz- und Netzwerkzentrum für AMTS (VIKAM), hierdurch kann auch eine Arzneimittelkommission der Standorte ersetzt werden.

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
Onlinebestellung

Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
klinisch-pharmakologisches Konsil i KIS für Pflege, Ärzte

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.