Nr.	Erläuterung
RM01	Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Die digital geführte übergreifende Qualitäts- und Risikomanagementdokumentation besteht aus ca. 3000 Einzeldokumenten, die die Anforderungen der ISO 9001:2015 erfüllen. Die Dokumente werden in regelmäßigen, festgelegten Abständen revidiert. (02.10.2025)
RM02	Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03	Mitarbeiterbefragungen
RM04	Klinisches Notfallmanagement Ein strukturiertes Notfallmanagement ist eingeführt mit einer Sammelnotrufnummer für das Reanimationsteam. Es finden regelmäßig Mitarbeiterschulungen statt. Verfahrensanweisung Medizinisches Notfallmanagement. (25.03.2025)
RM05	Schmerzmanagement Akutschmerzdienst (ärztlich und 6 PainNurses im ASD, 14 im gesamten KH), medikamentöse und invasive Schmerztherapie, psychologische Schmerztherapie, invasive Schmerztherapie, PCA- Pumpe. Schmerzsprechstunden (Ambulanz) VA Akutschmerztherapie (07.10.2020)
RM06	Sturzprophylaxe Der Expertenstandard Sturzmanagement ist seit 2005 eingeführt. Alle Patientenstürze werden erfasst, ausgewertet und ggf. notwendige Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet. VA Sturzmanagement (24.11.2024)
RM07	Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Der Expertenstandard Dekubitusmanagement in der Pflege ist seit 2001 eingeführt, das Hetzelstift war Pilothaus. VA Dekubitusmanagement (25.11.2024)
RM08	Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Der Umgang ist in der VA Freiheitsentziehende Maßnahmen geregelt. Das Hetzelstift arbeitet eng mit dem Amtsgericht Neustadt zusammen. (20.11.2024)
RM09	Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Der Umgang mit Störungen von Medizinprodukten ist in unserer Einrichtung über ein Störmeldeprogramm geregelt. Die Vorgehensweise ist im Leitfaden Medizintechnik beschrieben. (16.09.2022)
RM10	Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz Qualitätszirkel Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Interdisziplinäre Schmerzkonferenz; wöchentl. Teambesprechungen Schmerztherapie/Palliativmed./Geriatrie
RM12	Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13	Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14	Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Die präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust ist Inhalt der OP-Sicherheits-Checkliste und wird während des "Team-Time-Out" vor der Operation durchgeführt. (28.04.2025)
RM15	Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Die Prüfung der präoperativen, vollständigen Präsentation der notwendigen Befunde ist Inhalt der OP-Sicherheits-Checkliste und wird während des "Team-Time-Out" vor der Operation durchgeführt. (25.04.2025)
RM16	Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen VA zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen. Im OP findet vor jedem Eingriff ein "Team-Time-Out" statt. (25.02.2025)
RM17	Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Standards zur Aufwachphase und postoperativen Versorgung sind seit 2011 eingeführt. (25.04.2025)
RM18	Entlassungsmanagement Der Expertenstandard Entlassungsmanagement ist seit 2002 eingeführt. Die Abt. Patientenberatung mit Pflegeüberleitung und Sozialdienst kümmert sich intensiv um Pat. mit Versorgungsbedarf nach dem stat. Aufenthalt. Die Gesetzesvorgabe § 39 Abs. 1a SGB V wird umgesetzt. VA Entlassungsmanagement (25.03.2025)

Fehlermeldesysteme

Einrichtungsintern

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich

Maßnahmen

Erstellung eines Konzeptes für Patientensicherheit unter Berücksichtigung der Empfehlung des Aktionsbündnis Patientensicherheit; regelmäßige Erstellung, Umsetzung und Überprüfung von Standards; regelmäßige Reanimationstrainings, regelmäßige Fallbesprechungen, auch fachübergreifend u.v.m.

Nr.	Erläuterung
IF01	Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 25.02.2025
IF02	Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt monatlich
IF03	Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt monatlich

Nr.

Erläuterung

IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 25.02.2025

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt monatlich

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt monatlich

Einrichtungsübergreifend

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich

Nr.	Erläuterung
EF01	CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer)
EF02	CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer)
EF03	KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer)