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Universitätsklinikum Münster

Albert-Schweitzer-Campus 1
48149 Münster

Tel.: 0251-83-55555
Mail: ed.retsneumku@ofni ed.retsneumku@ofni ed.retsneumku@ofni

http://www.ukm.de

Basis-Infos

Anzahl Betten: 1.513
Anzahl der Fachabteilungen: 46

Vollstationäre Fallzahl: 49.233
Teilstationäre Fallzahl: 5.453
Ambulante Fallzahl: 365.086

Krankenhausträger: Land Nordrhein-Westfalen
Art des Trägers: öffentlich

Universitätsklinikum

Fachabteilungen

Leistungen & Service

Qualität

Externe vergleichende Qualitätssicherung

Weitere Informationen

Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht
Keine Teilnahme

Qualität bei der Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP)
Keine Teilnahme

Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung

Leistungsbereich

Stammzelltransplantation

Erbrachte Menge	160
Ausnahme?	Keine Ausnahme

Chirurgische Behandlung des Brustkrebses (Mamma-Chirurgie)

Erbrachte Menge	518
Ausnahme?	Keine Ausnahme

Kniegelenk-Totalendoprothesen

Erbrachte Menge	66
Ausnahme?	Keine Ausnahme

Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene

Erbrachte Menge	105
Ausnahme?	Keine Ausnahme

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

Erbrachte Menge	57
Ausnahme?	Keine Ausnahme

Lebertransplantation (inklusive Teilleber-Lebendspende)

Erbrachte Menge	43
Ausnahme?	Keine Ausnahme

Nierentransplantation (inklusive Lebendspende)

Erbrachte Menge	71
Ausnahme?	Keine Ausnahme

Thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen

Erbrachte Menge	83
Ausnahme?	Keine Ausnahme

Versorgung von Früh- und Reifgeborenen (mit einem Aufnahmegewicht < 1250g)

Erbrachte Menge	24
Ausnahme?	Keine Ausnahme
Strukturelle Veränderung: Wechsel der Klinik- und Sektionsleitung in 2024

Mindestmengen Prognose

Stammzelltransplantation

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	160
Leistungsmenge Prognosejahr:	160
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Chirurgische Behandlung des Brustkrebses (Mamma-Chirurgie)

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	518
Leistungsmenge Prognosejahr:	529
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Kniegelenk-Totalendoprothesen

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	66
Leistungsmenge Prognosejahr:	61
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	105
Leistungsmenge Prognosejahr:	103
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	57
Leistungsmenge Prognosejahr:	65
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Lebertransplantation (inklusive Teilleber-Lebendspende)

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	43
Leistungsmenge Prognosejahr:	50
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Nierentransplantation (inklusive Lebendspende)

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	71
Leistungsmenge Prognosejahr:	72
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	83
Leistungsmenge Prognosejahr:	71
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Versorgung von Früh- und Reifgeborenen (mit einem Aufnahmegewicht < 1250g)

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	24
Leistungsmenge Prognosejahr:	44
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung

Nr.	Erläuterung
CQ01	Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma
CQ02	Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten
CQ03	Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde
CQ05	Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen – Perinatalzentrum LEVEL 1
CQ08	Maßnahmen zur Qualitätssicherung der herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V
CQ24	Maßnahmen zur Qualitätssicherung der allogenen Stammzelltransplantation bei Multiplem Myelom (gültig bis zum 30. Juni 2022)
CQ25	Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: ja

Personalausstattung in der Psychiatrie und Psychosomatik (PPP)

Quartal Q1

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	117,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	95 %
Pflegefachpersonen	ja	129,14 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	111,73 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	99,61 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	114,67 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	104,5 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	65
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	69
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	91

Psychosomatik

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	141,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	113,22 %
Pflegefachpersonen	ja	179,29 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	99,92 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	96,36 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	104,48 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	104,82 %

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	116,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	128,22 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	116,76 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	ja	114,15 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	108,51 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	107,93 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	117,31 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	58
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	62
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	91

Quartal Q2

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	118,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	98,86 %
Pflegefachpersonen	ja	130,54 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	100,95 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	96,14 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	119,62 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	124,1 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	65
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	69
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	91

Psychosomatik

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	134,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	108,74 %
Pflegefachpersonen	ja	168,87 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	99,86 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	97,64 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	111,16 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	96,42 %

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	113,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	139 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	110,95 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	ja	102,31 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	113,11 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	95,07 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	114,66 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	58
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	64
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	91

Quartal Q3

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	117,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	106,98 %
Pflegefachpersonen	ja	129,83 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	94,87 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	93,22 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	104,15 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	101,42 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	65
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	77
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	92

Psychosomatik

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	139,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	111,5 %
Pflegefachpersonen	ja	180,68 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	96,14 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	90,33 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	120,07 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	100,16 %

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	119,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	100,46 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	127,88 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	ja	101,1 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	109,42 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	90,38 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	108,86 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	58
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	63
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	92

Quartal Q4

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	122,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	99,38 %
Pflegefachpersonen	ja	140,11 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	99,58 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	91,32 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	91,91 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	116,6 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	65
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	72
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	92

Psychosomatik

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	125,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	109,91 %
Pflegefachpersonen	ja	156,85 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	103,17 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	90,18 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	nein	31,24 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	101,12 %

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	121,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	132,19 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	125,34 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	ja	107,93 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	106,79 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	96,93 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	111,98 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	58
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	62
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	92

Versorgung hüftgelenknahe Femurfraktur (QSFFx)

Der Nachweis der Erfüllung wurde vollständig geführt.

Anzahl abgebildeter Tage	366
Tage der Nichterfüllung	0
Anzahl der Mindestanforderungen mit Nichterfüllung	0

Spezifische Mindestanforderungen

Mindestanforderung	Tage der Nichterfüllung
Arztpräsenz	0
Aufsicht durch Facharzt	0
Geriatrische Kompetenz	0
Ausstattung Operationssaal	0
Postoperative Physiotherapie	0
Eigenständige Organisationseinheit	0

Mindestanforderungen an die Prozessqualität

Mindestanforderung	Tage der Nichterfüllung
SOP Operationsverfahren	0
SOP Perioperative Planung	0
SOP Einwilligungsfähigkeit	0
SOP Umgang mit Gerinnungshemmern	0
SOP Ortho-geriatrische Versorgung	0
SOP Physiotherapeutische Maßnahmen	0
SOP Patientenorientiertes Blutmanagement	0

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
579	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
158	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
70	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  Informationsgewinnung zur Thematik
  Hinweis zur Maßnahme
  Kinderschutzgruppe trifft sich 1x pro Monat, Klinikübergreifend
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  Hinweis zur Maßnahme
  Fortlaufend im Rahmen von Teambesprechungen
  Aufklärung
  Hinweis zur Maßnahme
  Fortlaufend im Rahmen von Teambesprechungen
  Verhaltenskodex mit Regeln zum achtsamen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
  Hinweis zur Maßnahme
  Wird regelmäßig angesprochen in Teambesprechungen
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  05.09.2023 19:14:28
  Spezielle Vorgaben zur Personenauswahl
  Hinweis zur Maßnahme
  Alle neuen Mitarbeitenden im Bereich werden mit einem erweiterteten Führungszeugnis überprüft
  Altersangemessene Beschwerdemöglichkeiten
  Hinweis zur Maßnahme
  Beschwerdemanagement auf den Stationen und Klinikübergreifend
- Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Hinweis zur Maßnahme
  Ausführliches Schutzkonzept liegt schriftlich vor
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  01.08.2024 19:14:28
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Hinweis zur Maßnahme
  Liegt schriftlich vor.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  01.08.2024 19:14:28

Liegt schriftlich vor.

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für Hochrisikoarzneimittel, für Kinder

Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

QM-Plattform Nexus Curator

07.10.2025

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)

QM-Plattform Nexus Curator

07.10.2025

SOP zur guten Verordnungspraxis

QM-Plattform Nexus Curator

07.10.2025

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

elektronische Unterstützung bei der Bestellung

Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

FL02 - Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen

Erläuterung

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

siehe: https://www.medizin.uni-muenster.de/fakultaet/studium.html

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Mitarbeit an zahlreichen Verbundforschungsprojekten, EU-Projekten, Kompetenznetzen, anderen Netzwerken etc. siehe: https://www.medizin.uni-muenster.de/fakultaet/forschung/verbundforschung.html

FL05 - Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien

Erläuterung

Kontakt: https://www.medizin.uni-muenster.de/zks/das-zks/

FL06 - Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

Erläuterung

Kontakt: https://www.medizin.uni-muenster.de/zks/das-zks/

FL07 - Initiierung und Leitung von uni-/ multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

Erläuterung

Uni- als auch multizentrische Studien werden initiiert. Es bestehen Beteiligungen an und Leitungen von uni- als auch multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien. Kontakt: https://www.medizin.uni-muenster.de/zks/das-zks/

FL08 - Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher

Erläuterung

Zahlreiche Herausgeberschaften und Mitherausgeberschaften in wissenschaftlichen Journalen/Lehrbüchern sowie weit über 100 Mitgliedschaften in Editorial oder Advisory Boards

FL09 - Doktorandenbetreuung

Erläuterung

siehe: https://www.medizin.uni-muenster.de/fakultaet/forschung/foerderung-karriere/promotion-organisieren/

Ausbildung

Ausbildung in anderen Heilberufen

HB05 - Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)

Kommentar

HB07 - Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Kommentar

HB09 - Logopäde und Logopädin

Kommentar

HB12 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA)

Kommentar

HB14 - Orthoptist und Orthoptistin

Kommentar

HB15 - Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA)

Kommentar

HB16 - Diätassistent und Diätassistentin

Kommentar

HB19 - Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

Kommentar

HB20 - Pflegefachfrau B. Sc., Pflegefachmann B. Sc.

Kommentar

Personal des Krankenhauses
Pharmazeutisches Personal
- Anzahl Apotheker/-innen: 25
- Weiteres Personal: 32
- Erläuterungen: Alle Mitarbeiter arbeiten am gleichen Standort und gehören zur Klinikapotheke. 8 Apotheker arbeiten voll oder teilweise direkt auf den Stationen.