Nr.	Erläuterung
RM01	Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Ablauf- und Aufbauorganisation QMS, Qualitätspolitik, Verstehen der Organisation und ihres Kontextes, Matrix Leitbild und Qualitätsziele, CIRS-Meldung von Beinahe-Ereignissen, Prozessablauf von CIRS-Meldungen, Planung und Durchführung von M&M-Konferenzen (23.09.2022)
RM02	Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM04	Klinisches Notfallmanagement Prozessstand. Notfallmanagement/Notrufgruppe (17.08.2020);; Reanimation Erwachsene (29.08.2022); Algorith. derNeugeborenenreanimation (2021); Algorith. Schockraum (16.11.2022), Digit. Alarmierungssystem zur Anmeldung v. Notfallpatienten im KH (2021) (17.11.2020)
RM05	Schmerzmanagement Handbuch Schmerztherapie (17.01.2018); Schmerzprotokoll (11.03.2022); "Expertenstandard Akutschmerz" (2022); Post-OPÜberwachung auf Station (2022); Postoperative Schmerztherapie (2022)Schmerztherapie (12.09.2022)
RM06	Sturzprophylaxe VA Information über ein vorliegendes Sturzrisisko (2022);Sturzprophylaxe (2022); Sturzprotokoll (zur Meldung von Stürzen an die Pflegedienstleitung) (2019); Anpassung und Umsetzung - Nationaler Expertenstandard "Sturzprophylaxe in der Pflege" (2022) (09.07.2022)
RM07	Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Dekubitusprophylaxe ; Norton-Skala(Assessmentinstrument zur Einschätzung des Dekubitusrisikos) ; Wundanamnese Dekubitus; Dekubitusprophylaxe im OP; Regelmäßige externe Qualitätssicherung durch GQH (13.05.2022)
RM08	Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Ärztl. Anordnung einer Fixierung/freiheitsentzieh. Maßnahme über einen Zeitraum >12h ohne Unterbrechung (29.09.2021); Dienstanweisung zur Fixierung od. andere erhebl. Bewegungseinschränkungen von Patienten im BHF (29.09.2021); Praxisleitfaden für Fixierungen von Patienten im BHF (29.09.2021) (29.09.2021)
RM09	Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Medizingeräte-Notfall-Matrix (16.06.2021)
RM10	Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Qualitätszirkel Interdisziplinäre Fallkonferenz Perinatalzentrum Level 1
RM12	Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13	Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14	Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust OP-Sicherheitscheckliste für Kinderchirurgische Eingriffe / TeamTime-Out; OP-Sicherheitscheckliste für Augen-OPs (Vollnarkose) / Team-Time-Out; OP Sicherheitscheckliste / Team-Time-Out (17.02.2021)
RM15	Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde OP-Sicherheitscheckliste für Kinderchirurgische Eingriffe / TeamTime-Out; OP-Sicherheitscheckliste für Augen-OPs (Vollnarkose) / Team-Time-Out; OP Sicherheitscheckliste / Team-Time-Out (17.02.2021)
RM16	Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen OP-Sicherheitscheckliste für Kinderchirurgische Eingriffe / TeamTime-Out; OP-Sicherheitscheckliste für Augen-OPs (Vollnarkose) / Team-Time-Out; OP Sicherheitscheckliste / Team-Time-Out, Umgang mit dem Patienten-Identifikationsarmband im BHF, Umgang mit dem Patienten-Identifikationsarmband Pädiatrie (24.02.2020)
RM17	Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Aufwachraum Tätigkeiten (12.04.2021); Handbuch Schmerztherapie (17.01.2018); Post OP Schmerztherapie (11.03.2022) (11.03.2022)
RM18	Entlassungsmanagement Checkliste - Entlassungsmanagement (29.09.2021); Steuerung - Pflegerisches Entlassungsmanagement (29.09.2021);Hinweise in Prozessbeschreibungen der verschiedenen Kliniken (29.09.2021)

Fehlermeldesysteme

Einrichtungsintern

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: jährlich

Maßnahmen

Führungskräfteschulungen zum Fehlermanagement, Umsetzung von Expertenstandards, Implementierung von Komplikationskonferenzen, Durchführung von Risikoaudits

Nr.	Erläuterung
IF01	Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 21.11.2017
IF02	Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt monatlich
IF03	Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt jährlich

Nr.

Erläuterung

IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 21.11.2017

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt monatlich

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt jährlich

Einrichtungsübergreifend

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz:

Nr.	Erläuterung
EF02	CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
EF03	KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
EF14	CIRS Health Care