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Mariannen-Hospital gGmbH

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922-801-0
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@lrew.ofni ed.dnubrevlatipsoh@lrew.ofni ed.dnubrevlatipsoh@lrew.ofni

https://www.mariannen-hospital.de
  • Anzahl Betten: 156
  • Anzahl der Fachabteilungen: 4
  • Vollstationäre Fallzahl: 5.316
  • Ambulante Fallzahl: 11.372
  • Krankenhausträger: Katholischer Hospitalverbund Hellweg gGmbH
  • Art des Trägers: freigemeinnützig
Externe vergleichende Qualitätssicherung
Weitere Informationen
  • Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht
    Keine Teilnahme
  • Qualität bei der Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP)
    Keine Teilnahme
  • Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung
    Keine Teilnahme
Nr. Erläuterung
CQ28 Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III (QS-RL Liposuktion)
CQ31 Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur (QSFFx-RL)
  • Klärender Dialog abgeschlossen: nein
  • Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
  • Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
  • Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein
Anzahl Gruppe
16 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
14 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
9 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

  • Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
  • Maßnahmen
    • Prävention
      • Hinweis zur Maßnahme

        Verbundweites "Schutzkonzept Prävention gegen Gewalt und Diskriminierung" an Minderjährigen und schutz- oder hilfsbedürftigen Erwachsenen liegt vor. Die Kommunikation erfolgt im Rahmen der Einführungsveranstaltung für neue Mitarbeiter, des Einstellungsprozesses und des jährlichen Mitarbeitergespräches. Das Konzept ist niederschwellig für alle Mitarbeiter einsehbar im Dokumentenmanagementsystem.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Die Basisschulung zum Thema "Prävention sexualisierter Belästigung und Gewalt" gehört zu den Pflichtschulungen für Führungskräfte. Die beauftragten Präventionsfachkräfte in den Einrichtungen des Katholischen Hospitalverbundes sind spezifisch fortgebildet.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Die Kommunikation und Sensibilisierung der Thematik (sexualisierte) Gewalt und Diskriminierung / Belästigung erfolgt in der Mitarbeiterschaft durch die Präventionsfachkräfte. Zudem sind sie Ansprechpartner für betroffene Schutzbefohlene und Mitarbeiter. Sie berichten regelmäßig an die Geschäftsführung.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Der Verhaltenskodex ist verbindlich für alle Mitarbeiter des Hospitalverbundes.

      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        08.11.2024 20:38:09
      • Hinweis zur Maßnahme

        Zur Kommunikationsaufnahme stehen verschiedene Angebote zur Verfügung: persönlich, schriftlich, elektronisch.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Mit der Unterschrift des Dienst- und Arbeitsvertrages gilt die Selbstverpflichtung zur Einhaltung des Verhaltenskodex und die Bereitschaft zur Selbstauskunft.
        Vorlage eines erweiterten Führungszeugnisses ist bei Vorliegen der Voraussetzungen von § 30a BZRG obligat.

    • Intervention
      • Hinweis zur Maßnahme

        Die Beratung und Betreuung von betroffenen Schutzbefohlenen und Mitarbeitern werden über die durch die Geschäftsführung benannten Präventionsfachkräfte gesteuert. Sie sind direkte Ansprechpartner, stellen den Kontakt zu Beratungsstellen her und sind Schnittstelle zu externer Fachberatung.

      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        11.12.2024 20:38:09
    • Aufarbeitung
      • Hinweis zur Maßnahme

        Auf Grundlage der Leitlinien des Deutschen Caritasverbandes für den Umgang mit sexualisierter Gewalt an Minderjährigen und schutz- oder hilfebedürftigen Erwachsene durch Beschäftigte in den Einrichtungen und Diensten seiner Gliederungen und Mitgliedsorganisationen vom 19.02.2021 wurde ein eigenes Konzept erarbeitet.

      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        11.12.2024 20:38:09
  • Verbundweites "Schutzkonzept Prävention gegen Gewalt und Diskriminierung" an Minderjährigen und schutz- oder hilfsbedürftigen Erwachsenen liegt vor. Die Kommunikation erfolgt im Rahmen der Einführungsveranstaltung für neue Mitarbeiter, des Einstellungsprozesses und des jährlichen Mitarbeitergespräches. Das Konzept ist niederschwellig für alle Mitarbeiter einsehbar im Dokumentenmanagementsystem.
Gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.
  • Arzneimittelkommission

integriert ins KIS

02.08.2023

Übergeordnete Verfahrensanweisung Medikamentenmanagement / Arzneimitteltherapiesicherheit (Krankenhäuser Hospitalverbund)

16.10.2024

SOP Gute Verordnungspraxis in der Arzneimitteltherapie (Krankenhäuser Hospitalverbund)

16.10.2024

  • Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
  • Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
  • Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
  • Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
  • KIS unterstützt bei Anordnungen im Medication Tool mit Anzeigen von Kontraindikationen und Wechselwirkungen.
  • Fallbesprechungen
  • Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
  • Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
  • Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
  • Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
  • Aushändigung des Medikationsplans
  • bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
Ausbildung in anderen Heilberufen
Kommentar

Pflegeausbildung nach dem Pflegeberufegesetz (Generalistische Ausbildung). Eine Spezialisierung ist im dritten Ausbildungsjahr andernorts möglich.

Kommentar

Der Bildungszweig "Physiotherapie" ist ein Angebot unter dem Dach der Schule für Gesundheitsberufe. 75 Ausbildungsplätze stehen zur Verfügung.

Kommentar

Staatliche Anerkennung als „Schule für Ergotherapie“ unter dem Dach der Schule für Gesundheitsberufe. 75 Ausbildungsplätze werden angeboten.

Kommentar

Der Bildungszweig Podologie ist ein Angebot unter dem Dach der Schule für Gesundheitsberufe. 80 Ausbildungsplätze stehen zur Verfügung.

Kommentar

Mit der Einführung der generalistischen Pflegeausbildung wurde die Pflegefachassistenzausbildung (PFA) eingeführt. Die Ausbildung wird jährlich (Start jeweils im Oktober) angeboten. 25 genehmigte Ausbildungsplätze stehen zur Verfügung.

Kommentar

Der Katholische Hospitalverbund Hellweg bietet an der Schule für Gesundheitsberufe Hellweg die "Generalistische" Pflegeausbildung an. In der Ausbildung zur Pflegefachfrau / Pflegefachmann verfügt die Schule über 225 genehmigte Ausbildungsplätze.

Kommentar

Pflegeausbildung nach dem Pflegeberufegesetz (generalistische Ausbildung). Eine Spezialisierung ist im dritten Ausbildungsjahr andernorts möglich.

Gertrud Puschmann-Rickert

Patientenfürsprecherin

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922 -801-2702
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@trekcir-nnamhcsup.g

Filiz Hinz

Pflegedirektorin

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922 -801-1604
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@znih.f

Stefanie Mertin

Assistenz der Pflegedirektorin und des Kaufm. Direktors

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922 -801-1602
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@nitrem.s

Tacke Lukas

Leitung Qualitäts- und Risikomanagement

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02303 -100-4151
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@mq

Arzneimittelkommission

Beate Diekmann-Barenhoff

Mitarbeiterin Sozialdienst

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922 -801-2701
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@lrew.tsneidlaizos

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922-801-0
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@lrew.ofni

Filiz Hinz

Pflegedirektorin

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922 -801-1602
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@znih.f

Christian Larisch

Geschäftsführer

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02303 -100-2210
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@hcsiral.c

Tobias Franke

Kaufm. Direktor ppa.

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922 -801-1200
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@eknarf.t

Tobias Franke

Kaufm. Direktor ppa.

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922 -801-4011
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@eknarf.t

Dr. Jan Aqua

Ärztlicher Direktor

Unnaer Straße 15
59457 Werl

Tel.: 02922 -801-2103
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@auqa.j

IK: 260591458

Standortnummer: 772253000

Krankenhaus-Porträt zum Download