Vertreter aus der Pflege und der Medizin und nach Bedarf andere Berufsgruppen. Organisiert und moderiert werden die Auswertungen vo Qualitäts- und Risikomanagement.

Tagungsfrequenz: monatlich

Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement

Instrumente und Maßnahmen

Nr.	Erläuterung
RM01	Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Übergreifende qualitäts- und risikorelevante Dokumente sind im Intranet veröffentlicht und werden regelmäßig aktualisiert. (31.12.2022)
RM02	Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03	Mitarbeiterbefragungen
RM04	Klinisches Notfallmanagement Übergreifende qualitäts- und risikorelevante Dokumente sind im Intranet veröffentlicht und werden regelmäßig aktualisiert. (31.12.2022)
RM05	Schmerzmanagement Leitfaden für die Therapie von Schmerzen (08.07.22); Standard Akuter Schmerz (10.02.2023);Standard Aktuter Schmerz Pädiatrie (01.08.2021),Standard Schmerztherapie Gynäkologie/Geburtshilfe (1.07.2017),Standard Schmerztherapie Orthopädie und Rheumaorthopädie (15.01.2022)) (10.02.2023)
RM06	Sturzprophylaxe Standard Sturzprophylaxe / sturzpr (16.09.2020)
RM07	Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Standard Gefahr einer Hautschädigung / haut2 (17.04.2020)
RM08	Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Antrag auf betreuungsgerichtliche Genehmigung nach § 1906 Abs. 4 BGB (01.08.2018)
RM09	Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Übergreifende qualitäts- und risikorelevante Dokumente sind im Intranet veröffentlicht und werden regelmäßig aktualisiert. (31.12.2022)
RM10	Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz Qualitätszirkel Schmerzkonferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Palliativbesprechungen
RM12	Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13	Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14	Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust WHO-Safety-Checkliste (09.01.2014)
RM15	Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde OP-Checkliste Station (01.02.2023)
RM16	Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Verfahrensanweisung Patientenidentifizierung durch Patientenarmbänder (01.08.2018)
RM18	Entlassungsmanagement Standard Entlassungsmanagement / entl (18.01.2018), Verfahrensanweisung Entlassmanagement nach § 39a Abs. 1a Satz 9 SGB V (17.04.2020) (17.04.2020)

Fehlermeldesysteme

Einrichtungsintern

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich

Maßnahmen

Fehler- und Beinahefehler werden zeitnah von der AG-Risk bearbeitet. Dokumentation und Auswertung erfolgt über eine entsprechende Software.

Nr.	Erläuterung
IF01	Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 01.10.2018
IF02	Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt quartalsweise
IF03	Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt bei Bedarf

Nr.

Erläuterung

IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 01.10.2018

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt quartalsweise

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt bei Bedarf

Einrichtungsübergreifend

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Nr.	Erläuterung
EF03	KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)