Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	415
Leistungsmenge Prognosejahr:	411
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung

Nr.	Erläuterung
CQ31	Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur (QSFFx-RL)

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
82	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
64	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
64	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  Altersangemessene Beschwerdemöglichkeiten
  Hinweis zur Maßnahme
  Flyer: Hilfs- und Unterstützungsangebote für Eltern, Hilfsangebote für Kinder und Jugendliche
  Informationsgewinnung zur Thematik
  Spezielle Vorgaben zur Personenauswahl
  Hinweis zur Maßnahme
  Vorlage eines erweiterten Führungszeugnisses bei Vorliegen der Voraussetzungen von § 30 a BZRG
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  Hinweis zur Maßnahme
  Schutzgruppe ist geschult, Schulungen fanden statt und die Mitarbeiter*innen sind informiert.
  Sonstiges zur Prävention
  Hinweis zur Maßnahme
  Verfahrensanweisung Schutzkonzept (Freigegeben am 08.10.2024)
- Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Hinweis zur Maßnahme
  Konzernrichtlinie Kindeswohlgefährdung (Freigegeben am 08.11.2023) Die Schutzgruppe trifft sich turnusmäßig alle 6 Monate zur Überprüfung der Unterlagen und stimmt sich über das Procedere bzgl. der regelmäßigen Informationen an alle Mitarbeitenden ab.
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Hinweis zur Maßnahme
  Aufzeichnungsvorlage Ampelbogen Einschätzung Gefährdung Schutzbefohlener (Freigegeben am 27.06.2023) Die Schutzgruppe trifft sich turnusmäßig alle 6 Monate zur Überprüfung der Unterlagen und stimmt sich über das Procedere bzgl. der regelmäßigen Informationen an alle Mitarbeitenden ab.

Konzernrichtlinie Kindeswohlgefährdung (Freigegeben am 08.11.2023) Die Schutzgruppe trifft sich turnusmäßig alle 6 Monate zur Überprüfung der Unterlagen und stimmt sich über das Procedere bzgl. der regelmäßigen Informationen an alle Mitarbeitenden ab.

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

Patientenselbstauskunft ZPA, Basisanamnese

13.08.2021

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)

Medikamentenverwaltung, Arzneimittelaudits, Fieberkurve

28.06.2022

SOP zur guten Verordnungspraxis

Beschreibung des Qualitätsmanagementsystems der Krankenhaus Rummelsberg GmbH auf Basis des Qualitätsmanagementsystems der Sana Kliniken AG

08.07.2022

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
Regelungen zum Umgang und zur Zubereitung von (intravenösen) Medikamenten existieren (2022-07-19)

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

AMONDIS für Bestellung, Freigabe und Verwaltung von Haus-/Hit-Listen

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL09 - Doktorandenbetreuung

Erläuterung

FL06 - Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

Erläuterung

FL07 - Initiierung und Leitung von uni-/ multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

Erläuterung

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

FL08 - Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher

Erläuterung

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

Ausbildung

Ausbildung in anderen Heilberufen

HB07 - Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Kommentar

In Kooperation mit Bildungszentrum Klinikum Fürth

HB20 - Pflegefachfrau B. Sc., Pflegefachmann B. Sc.

Kommentar

Praxispartner der Evangelischen Fachhochschule Nürnberg

HB17 - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

Kommentar

Eigene KPH-Schule

HB15 - Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA)

Kommentar

In Kooperation mit Bildungszentrum Klinikum Fürth

HB12 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA)

Kommentar

HB19 - Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

Kommentar

Generalistische Ausbildung in Kooperation mit der Rummelsberger Pflegeschule der Diakonie

Personal des Krankenhauses
Pharmazeutisches Personal
- Anzahl Apotheker/-innen: 2
- Weiteres Personal: 8
- Erläuterungen: Seit dem Jahr 2019 wird das KH Rummelsberg von der Apotheke des Klinikums Ingolstadt versorgt. Die Begehungen nach § 14 ApoG finden in den gesetzlich geforderten Abständen statt, eine Beratung zur AMTS ist jederzeit möglich.
- Pflegepersonalregelung