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Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040-7410-0
Mail: ed.eku@ofni ed.eku@ofni ed.eku@ofni

http://www.uke.de
  • Anzahl Betten: 1.715
  • Anzahl der Fachabteilungen: 36
  • Vollstationäre Fallzahl: 69.717
  • Teilstationäre Fallzahl: 10.340
  • Ambulante Fallzahl: 337.472
  • Fallzahl der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung (StäB): 21
  • Krankenhausträger: Freie und Hansestadt Hamburg
  • Art des Trägers: öffentlich
  • Universitätsklinikum
Externe vergleichende Qualitätssicherung
Weitere Informationen
  • Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht
    Keine Teilnahme
  • Qualität bei der Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP)
    Keine Teilnahme
Erbrachte Menge 189
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 88
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 91
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 71
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 64
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 148
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 45
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 300
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 77
Ausnahme? Keine Ausnahme
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 189
Leistungsmenge Prognosejahr: 179
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 88
Leistungsmenge Prognosejahr: 0
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 91
Leistungsmenge Prognosejahr: 0
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 71
Leistungsmenge Prognosejahr: 87
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 64
Leistungsmenge Prognosejahr: 0
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 148
Leistungsmenge Prognosejahr: 0
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 45
Leistungsmenge Prognosejahr: 48
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 300
Leistungsmenge Prognosejahr: 309
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 77
Leistungsmenge Prognosejahr: 79
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 21
Leistungsmenge Prognosejahr: 18
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Nr. Erläuterung
CQ03 Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde
CQ05 Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen – Perinatalzentrum LEVEL 1
CQ02 Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten
CQ24 Maßnahmen zur Qualitätssicherung der allogenen Stammzelltransplantation bei Multiplem Myelom (gültig bis zum 30. Juni 2022)
CQ01 Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma
CQ08 Maßnahmen zur Qualitätssicherung der herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V
CQ30 Qualitätssicherungs-Richtlinie zur interstitiellen LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Risikoprofil (seit dem 8. Januar 2021 in Kraft)
CQ25 Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser
CQ26 Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der gezielten Lungendenervierung durch Katheterablation bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung
CQ27 Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung mit Verfahren der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem (QS-Richtlinie bronchoskopische LVR /QS-RL BLVR)
CQ29 Maßnahmen zur Qualitätssicherung der allogenen Stammzelltransplantation mit In-vitro-Aufbereitung (T-Zell-Depletion über Positivanreicherung oder Negativselektion) des Transplantats bei akuter lymphatischer Leukämie (ALL) und akuter myeloischer Leukämie (AML) bei Erwachsenen
CQ28 Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III (QS-RL Liposuktion)
CQ31 Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur (QSFFx-RL)
  • Klärender Dialog abgeschlossen: nein
  • Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
  • Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
  • Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: ja
Quartal Q1
Erwachsenenpsychiatrie
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Umsetzungsgrad 101,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 114,1 %
Pflegefachpersonen ja 103,72 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen ja 108,3 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten nein 53,72 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ja 196,03 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen nein 90,39 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte) 124
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte) 111
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe 3
Psychosomatik
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben nein
Umsetzungsgrad 146,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 189,05 %
Pflegefachpersonen ja 130,14 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen ja 178,15 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten ja 103,21 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ja 190,34 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen ja 222,45 %
Kinder und Jugendpsychiatrie
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Umsetzungsgrad 97,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 142,8 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst ja 96,34 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten) nein 88,31 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten nein 67,23 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten nein 32,29 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen ja 102,01 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte) 74
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte) 69
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe 28
Quartal Q2
Erwachsenenpsychiatrie
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Umsetzungsgrad 100,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 111,26 %
Pflegefachpersonen ja 102,67 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen ja 102,04 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten nein 64,4 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ja 188,1 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen nein 91,39 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte) 124
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte) 114
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe 10
Psychosomatik
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben nein
Umsetzungsgrad 155,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 276,59 %
Pflegefachpersonen ja 123 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen ja 179,93 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten ja 100,48 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ja 197,54 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen ja 173,46 %
Kinder und Jugendpsychiatrie
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Umsetzungsgrad 96,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 119,44 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst ja 98,37 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten) ja 97,29 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten nein 78,45 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten nein 37,13 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen nein 85,27 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte) 74
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte) 68
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe 20
Quartal Q3
Erwachsenenpsychiatrie
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Umsetzungsgrad 100,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 116,76 %
Pflegefachpersonen ja 100,29 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen ja 99,92 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten nein 74,41 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ja 192,53 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen nein 85,97 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte) 124
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte) 110
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe 2
Psychosomatik
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben nein
Umsetzungsgrad 124,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 123,17 %
Pflegefachpersonen ja 134,48 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen ja 122,46 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten ja 107,66 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ja 98,29 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen ja 129,35 %
Kinder und Jugendpsychiatrie
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Umsetzungsgrad 100,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 134,41 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst ja 100,07 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten) ja 100,6 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten nein 81,86 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten nein 39,97 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen nein 87,2 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte) 74
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte) 65
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe 12
Quartal Q4
Erwachsenenpsychiatrie
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Umsetzungsgrad 96,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 120,57 %
Pflegefachpersonen ja 92,32 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen ja 96,46 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten nein 68,74 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ja 202,55 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen nein 87,17 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte) 124
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte) 105
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe 0
Psychosomatik
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben nein
Umsetzungsgrad 128,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 135,31 %
Pflegefachpersonen ja 133,89 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen ja 132,24 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten ja 115,5 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ja 99,21 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen ja 95,44 %
Kinder und Jugendpsychiatrie
Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Umsetzungsgrad 102,0 %
Berufsgruppe Mindestvorgaben eingehalten Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ja 147,81 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst ja 100,46 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten) ja 92,29 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten nein 86,76 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten nein 34,09 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen ja 111,41 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte) 74
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte) 64
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe 15
Anzahl Gruppe
940 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
299 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
280 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

  • Liegt ein Schutzkonzept vor? Nein
  • Maßnahmen
    • Prävention
      • Hinweis zur Maßnahme

        In Kinderschutzfällen mit Involvierung des Kinderschutzteams/des Sozialdiensts, wird auf lokale Hilfsangebote hingewiesen oder direkt eine Hilfe vermittelt. Es besteht eine enge Vernetzung zu den Kinderschutzgruppen der Hamburger Kinderkliniken, den Jugendämtern und sozialräumlichen Hilfesangeboten. Das UKE hat zum 01.01.2025 zwei Schutzbeauftragte für Kinder und andere vulnerable Gruppen benannt, die jeweils mit 0,5 VK ausgestattet sind. Diese arbeiten daran, alle Informationen bereitzustellen.

      • Hinweis zur Maßnahme

        siehe Abspann Punkt 1)

      • Hinweis zur Maßnahme

        4x beim Team der zentralen Notaufnahme durch die Schutzbeauftragten. Außerdem zum Tag der Patientensicherheit 2025 sowie zu verschiedenen anderen Anlässen (s.o.)

      • Hinweis zur Maßnahme

        Es gibt Beschwerdemöglichkeiten (extern: Lob-&Beschwerde, intern: CIRS, Hinweisgebersystem). Dieses wird allerdings bisher nicht altersangemessen beworben und ist für jüngere Kinder nicht ohne Hilfe nutzbar. https://www.uke.de/patienten-besucher/qualitaet-und-sicherheit/lob-beschwerdemanagement/index.html
        Altersgerechte Beschwerdemöglichkeiten sind in Planung.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Bisher werden erweiterte Führungszeugnisse nicht bei allen Fachkräften mit pädiatrischem Patientenkontakt eingeholt (Reinigungskräfte...). Laut SOP 2.03.12 werden folgende Berufsgruppen aufgefordert einmalig erw. Führungszeugnisse bezubringen:
        Zentrum für Geburtshilfe, Kinder- und Jugendmedizin, Zentrum für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Zentrum für Psychosoziale Medizin (Klinik für KJPP), Zentrales OP-Management, ZNA, Pflegepool, Pflegeaushilfenpool, Physiothera-pie.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Fälle mit V.a. Kindesmisshandlung und -vernachlässigung werden entsprechend der SOP 2.03.01 per elektronischem Konsil an das Kinderschutzteam (ärztliche, Sozialdienst und Psychologie) gemeldet. Es erfolgt eine interdisziplinäre Abklärung gemeinsam mit relevanten Fachabteilungen (z. B. Rechtsmedizin, Kinderchirurgie, Radiologie...) sowie ggf. eine Vernetzung mit externen Akteuren (z. B. Jugendamt, frühe Hilfen, Polizei).

    • Intervention
      • Hinweis zur Maßnahme

        Ist vorhanden. Prüfung durch MD 2025, letzte Aktualisierung 05/2025. Vgl. SOP 2.04.01

      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        01.05.2025 19:24:47
    • Aufarbeitung
      • Hinweis zur Maßnahme

        Seit 01.01.2025 in Arbeit. Es wurden zwei Schutzbeauftragte für Kinder und andere vulnerable Gruppen benannt. Deren Aufgabe ist die Erstellung einer entsprechenden Handlungsempfehlung.

      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        01.01.2025 18:24:47
      • Hinweis zur Maßnahme

        Vorstandsbeschluss von 5/2024: Schaffung einer Stelle (1 VK) "Schutzbeauftragte:r für Kinder und andere vulnerable Gruppen".

  • Seit 01.01.2025 in Arbeit. Es wurden zwei Schutzbeauftragte für Kinder und andere vulnerable Gruppen benannt. Deren Aufgabe ist die Erstellung einer entsprechenden Handlungsempfehlung.
Gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.
  • Arzneimittelkommission

Verschiedene Dokumente im QM-Handbuch (QMH) des UKE.

01.10.2024

SOP: 6.4.2 Verkehr mit Arzneimitteln

11.07.2023

SOP: 6.4.2 Verkehr mit Arzneimitteln

11.07.2023

  • Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
  • Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
  • Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
  • Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
  • Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)
  • Fallbesprechungen
  • Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
  • Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
  • Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
  • Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
  • Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
  • Aushändigung des Medikationsplans
  • bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
Tätigkeit
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Erläuterung

Dr. jur. Monika Hartges

UKE Ombudsperson

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-55384
Mail: ed.eku@nenosrepsdubmo

Frau Hilke Holsten-Griffin

Lob- und Beschwerdemanagement

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-57985
Mail: ed.eku@gnuniem-erhi

Frau Beate Gerber

Lob- und Beschwerdemanagement

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-57985
Mail: ed.eku@gnuniem-erhi

Dr. med. Anouk Siggelkow M.A.

Geschäftsbereichsleiterin QM und Patientensicherheit

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-59401
Mail: ed.eku@wokleggis.a

Christian Sommer

Leiter Klinikapotheke

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-52086
Mail: ed.eku@remmos.c

Dipl.- Ing. Silvia Braun

Arbeitgeberbeauftragte

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-57258
Mail: ed.eku@nuarb.s

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040-7410-0
Mail: ed.eku@ofni

M. A. Joachim Prölß

Direktor für Patienten- und Pflegemanagement

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-53850
Mail: ed.eku@ssleorp.j

Corinna Wriedt

Kaufmännische Direktorin

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-59000
Mail: ed.eku@tdeirw.c

Dr. Martin Holder

Leitung Medizincontrolling

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-54503
Mail: ed.eku@redloh.nitram

Prof. Dr. Christian Gerloff

Ärztlicher Direktor

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-55001
Mail: ed.eku@ffolreg

IK: 260200013

Standortnummer: 773675000

Brustkrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Darmkrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Gynäkologisches Krebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Harnblasenkrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Hautkrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Hodenkrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Kinderonkologisches Zentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Kopf-Hals-Tumor-Zentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Leberkrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Nierenkrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Onkologisches Zentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Palliativstation

Zertifiziert bis: 11.2028

Pankreaskrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Prostatakrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Speiseröhrenkrebszentrum

Zertifiziert bis: 11.2028

Stroke Unit

Zertifiziert bis: 07.2027

Zentrum für Adipositas- und metabolische Chirurgie

Zertifiziert bis: 09.2027

Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs

Zertifiziert bis: 11.2028

Zentrum für Hämatologische Neoplasien

Zertifiziert bis: 11.2028

Zentrum für Personalisierte Medizin

Zertifiziert bis: 11.2028

Krankenhaus-Porträt zum Download