Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	7
Leistungsmenge Prognosejahr:	7
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung

Nr.	Erläuterung
CQ28	Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III (QS-RL Liposuktion)

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein

Personalausstattung in der Psychiatrie und Psychosomatik (PPP)

Quartal Q1

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	133,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	121,06 %
Pflegefachpersonen	ja	135,04 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	203,85 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	142,44 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	111,19 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	97,58 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	86
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	61
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	0

Psychosomatik

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	138,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	121,57 %
Pflegefachpersonen	ja	135,25 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	204,86 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	143,22 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	111,28 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	97,92 %

Quartal Q2

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	110,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	122,72 %
Pflegefachpersonen	ja	104,85 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	121,41 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	139,67 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	112,03 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	103,73 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	86
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	61
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	0

Psychosomatik

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	133,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	122,67 %
Pflegefachpersonen	ja	104,91 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	277,34 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	139,9 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	112,37 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	112,11 %

Quartal Q3

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	107,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	115,92 %
Pflegefachpersonen	ja	100,25 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	137,63 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	143,6 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	113,36 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	106,06 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	86
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	62
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	1

Psychosomatik

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	132,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	115,79 %
Pflegefachpersonen	ja	100,23 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	297,04 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	143,47 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	112,9 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	106,1 %

Quartal Q4

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	102,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	112,93 %
Pflegefachpersonen	ja	100,04 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	nein	50,78 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	122,7 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	122,41 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	94,43 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	86
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	51
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	0

Psychosomatik

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	nein
Umsetzungsgrad	122,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	112,76 %
Pflegefachpersonen	ja	100,05 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	240,94 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	ja	122,75 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	122,12 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	93,9 %

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
0	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
0	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
0	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Keine Versorgung für Kinder und Jugendliche

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

Ärztlicher Aufnahmeanamnesebogen

01.09.2022

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)

Stellen und Verabreichen von Medikamenten (VA-PD-010) | Dokumentation der Patientenbehandlung (VA-PD-012)

02.06.2021

SOP zur guten Verordnungspraxis

Arzneimitteltherapiesicherheit (VA-AD-004) | Entlassmanagement (VA-KV-006)

03.04.2022

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Arzneimittelbestellung Savit-Portal

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Arzneimittelsicherheits-Leitlinie (AA-KV-005)

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.