Deutsche Krankenhaus Gesellschaft

Erbrachte Menge	1
Ausnahme?	Keine Ausnahme
Notfallmäßige abdomino-thorakaler En-bloc-Ösophagektomie bei Z.n frustranem Versuch der transhiatalen Ösophagusnaht bei Einriss des Ösophagus im Rahmen der Reposition eines nahezu kompletten Enterothorax bei paramedianer Zwerchfellhernie

Mindestmengen Prognose

Chirurgische Behandlung des Brustkrebses (Mamma-Chirurgie)

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	50
Leistungsmenge Prognosejahr:	59
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	12
Leistungsmenge Prognosejahr:	9
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	nein
Leistungsmenge Berichtsjahr:	1
Leistungsmenge Prognosejahr:	1
Prüfung Landesverbände?	nein
Ausnahmetatbestand?	nein
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	nein
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung

Nr.	Erläuterung
CQ06	Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen – Perinatalzentrum LEVEL 2
CQ01	Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: ja

Personalausstattung in der Psychiatrie und Psychosomatik (PPP)

Quartal Q1

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	103,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	nein	91,65 %
Pflegefachpersonen	ja	104,85 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	163,23 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	nein	72,42 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	nein	87,64 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	129,2 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	85
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	67
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	73

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	95,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	nein	65,79 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	106,3 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	nein	68,47 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	nein	90,53 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	nein	20,55 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	125,12 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	15
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	11
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	74

Quartal Q2

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	95,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	96,1 %
Pflegefachpersonen	nein	93,59 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	133,38 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	nein	66,22 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	ja	95,02 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	120,97 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	85
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	67
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	73

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	109,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	nein	57,09 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	121,25 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	ja	133,56 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	nein	81,96 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	nein	20,13 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	146,31 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	15
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	11
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	74

Quartal Q3

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	91,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	98,97 %
Pflegefachpersonen	ja	94,9 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	119,52 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	nein	54,63 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	nein	48,74 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	nein	89,8 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	85
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	66
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	3

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	100,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	nein	68,46 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	110,89 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	nein	83,35 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	nein	85,62 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	nein	12,21 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	136,38 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	13
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	10
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	3

Quartal Q4

Erwachsenenpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	89,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	ja	107,9 %
Pflegefachpersonen	ja	90,43 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen	ja	126,92 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	nein	43,01 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	nein	36,62 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	91,41 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	85
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	66
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	0

Kinder und Jugendpsychiatrie

Tagdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Umsetzungsgrad	85,0 %
Berufsgruppe	Mindestvorgaben eingehalten	Umsetzungsgrad (%)
Ärztinnen und Ärzte, ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten	nein	50,4 %
Pflegefachpersonen und Erziehungsdienst	ja	94,91 %
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ohne ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten), Psychologinnen und Psychologen (dazu zählen alle Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten)	nein	82,81 %
Spezialtherapeutinnen und Spezialtherapeuten	nein	68,5 %
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten	nein	10,48 %
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen	ja	115,01 %
Nachtdienst
Einhaltung der Mindestvorgaben	ja
Mindestvorgabe (Vollkräfte)	13
Ist-Personalausstattung (Vollkräfte)	11
Anzahl der Nächte mit Einhaltung der Mindestvorgabe	4

Versorgung hüftgelenknahe Femurfraktur (QSFFx)

Der Nachweis der Erfüllung wurde vollständig geführt.

Anzahl abgebildeter Tage	366
Tage der Nichterfüllung	7
Anzahl der Mindestanforderungen mit Nichterfüllung	1

Allgemeine Mindestanforderungen

Mindestanforderung	Tage der Nichterfüllung
Schockraum	0
Verfügbarkeit	0
Computertomographie (CT)	0
Intensivbetten	0
Fachabteilung Chirurgie	0
Weiterverlegung auf dem Luftweg	0
Fachabteilung Innere Medizin	0
Intensivbetten mit Beatmungsmöglichkeit	0
Fortbildungen Notfallversorgung	0
System zur Behandlungspriorisierung (Triage)	0
Verantwortlichkeit Notfallversorgung	0

Spezifische Mindestanforderungen

Mindestanforderung	Tage der Nichterfüllung
Arztpräsenz	0
Aufsicht durch Facharzt	0
Geriatrische Kompetenz	7
Ausstattung Operationssaal	0
Postoperative Physiotherapie	0
Eigenständige Organisationseinheit	0

Mindestanforderungen an die Prozessqualität

Mindestanforderung	Tage der Nichterfüllung
SOP Operationsverfahren	0
SOP Perioperative Planung	0
SOP Einwilligungsfähigkeit	0
SOP Umgang mit Gerinnungshemmern	0
SOP Ortho-geriatrische Versorgung	0
SOP Physiotherapeutische Maßnahmen	0
SOP Patientenorientiertes Blutmanagement	0

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
119	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
119	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
119	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  
  Informationsgewinnung zur Thematik
  
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  
  Aufklärung
  Verhaltenskodex mit Regeln zum achtsamen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  11.03.2022 18:15:41
  Altersangemessene Beschwerdemöglichkeiten
- Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  11.03.2022 18:15:41
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  06.01.2023 18:15:41

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß Teil A § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

Im Rahmen der Anerkennung als Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitätsmedizin Hamburg-Eppendorf erfolgt die Ausbildung von Medizinstudenten im Blockpraktikum wie auch im Praktischen Jahr.

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten